FICHE D'INSCRIPTION
NOM :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél/Portable :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fax :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Formule choisie :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lieu de la prise en charge :_ _ _ _ _ _ _ _
N° de licence :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Classement :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Modalités de paiement :
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